—以下から選択してください—にじいろ なかの学童クラブにじいろ あいロード学童クラブにじいろ ほんごう学童クラブにじいろ のがた学童クラブにじいろ はくおう学童クラブにじいろ 江古田の杜学童クラブにじいろ 砧学童クラブ

例：にじいろ　花子

例：にじいろ　はなこ

例：東京都中野区中野6-15-8

例：0120-449-506

例：にじいろ　太郎

例：にじいろ　たろう

—以下から選択してください—男女

—以下から選択してください—2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年　—以下から選択してください—1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月　—以下から選択してください—1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日

—以下から選択してください—1年生2年生3年生4年生5年生6年生

例：にじいろ小学校

例：にじいろ保育園中野

—以下から選択してください—有無

例：にじいろ　花子

例：父

例：0120-449-506

例：東京都中野区中野6-15-8

—以下から選択してください—申請施設に提出済申請施設に未提出