臨床心理士寄り添い窓口フォーム

    • ①以下ご記入の上、【確認画面へ進む】をクリックしてください。
      ②【確認画面へ進む】をクリックした後で、画面が上にスクロールします。
      ③そのままご記入内容を確認いただき、【入力内容を送信する】ボタンをクリックしてください。

    ※まだ送信は完了しておりません。

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      ②【確認画面へ進む】をクリックした後で、画面が上にスクロールします。
      ③そのままご記入内容を確認いただき、【入力内容を送信する】ボタンをクリックしてください。
    • ④内容を訂正する場合は【内容を修正する】を押してください。
    ライクアカデミーの運営している保育施設を利用中の方は、下記より選択してください。

    にじいろ保育園(東京・千葉)任意
    にじいろ保育園(神奈川・愛知)任意
    事業所内保育施設名任意
    学童・児童館など任意
    メールアドレス半角英数必須
    例：nijiiro@○○○.jp
    お子様の年齢必須
    お子様の性別必須



    ※お子様が二人以上の場合、その他を選んでいただき、ご相談事項欄に【年齢・性別】を記入ください。

    例：【3歳・男の子】【1歳・女の子】

    ご相談事項任意
    ホームページへの記載必須